Bénévoles

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Opération Nez Rouge Valais
pa Françoise Panchaud
Chemin des Vergers 9
1162 St-Prex

 
Nom:
 Prénom:
Rue:
 No:
NPA   -    Localité:
 Date de naissance:
Tél.:
 Natel:
E-mail:
 Profession:
Langue(s) parlée(s):
 [ F=français / A=allemand / I=italien ]
Permis: [ Cocher ce qui convient SVP ]
 A (moto)  A1 (moto 125 cm3)
 B (auto)  C (poids lourds)
 Autre(s) (car, avion!)  
 Je n'ai pas de permis    uniquement boite automatique
J'ai ce(s) permis depuis l'année:  

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